Al Comune di  SANTA GIUSTINA 
                   Piazza Maggiore, 1 – 32035 Santa Giustina (BL)
                     Mail: ediliziaprivata.santagiustina@feltrino.bl.it
                     Tel: 0437 – 857451 – fax: 0437 - 888968	
Pratica edilizia    ________________________

del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
	
	PEC: comune.santagiustina.bl@pecveneto.it		
			
attivita’ edilizia libera
(art. 6, comma 1, lettere e-quater, e-quinquies, D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 e s.m.i.)

DATI DEL TITOLARE 			      (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome ____________________________ Nome ____________________________ 
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (2)   _______________________________ della ditta / società (2) __________________________________________
con codice fiscale (2) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
partita IVA (2) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC ______________________________________ posta elettronica ______________________________________ 

Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(2) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

DICHIARAZIONI 										

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

a)	Titolarità dell’intervento
di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto  ______________________________________________ 								       (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)	
dell’immobile interessato dall’intervento e di	

a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Opere su parti comuni o modifiche esterne 

che le opere oggetto della presente comunicazione di inizio lavori

b.1		non riguardano parti comuni 
b.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale
b.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità
b.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

c)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

COMUNICA 

d)	Presentazione della comunicazione di inizio dei lavori 

l’inizio dei lavori per interventi di edilizia libera

d.1 	  per la cui realizzazione non sono necessari altri atti di assenso (ad es. autorizzazione paesaggistica, ecc.)

d.2 		per la cui realizzazione sono necessari i seguenti atti di assenso, già rilasciati dalle competenti amministrazioni 

Tipologia di atto	
Autorità competente	
Prot. n.	
Data di rilascio	

	

	

	

d.3 		per la cui realizzazione si richiede l’acquisizione d’ufficio, da parte dello sportello unico, dei seguenti atti di assenso. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’intervento può essere iniziato dopo la comunicazione, da parte dello sportello unico, dell'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti.

Tipologia di atto	

	

	

e)	Qualificazione dell’intervento 

che la presente comunicazione riguarda:
e.1 		nuovi interventi di cui all’articolo 6, comma 1, lettere e-bis, e-quater, e-quinquies,) del d.P.R. n.    380/2001, descritti nel quadro g), e che:
e.1.1	    	i lavori avranno inizio in data |__|__|__|__|__|__|__|__| (opzioni d.1, d.2)
e.1.2	 	i lavori avranno inizio dopo la comunicazione, da parte dello sportello unico, dell'avvenuta             acquisizione degli atti di assenso presupposti. (opzione d.3)

f)	Localizzazione dell’intervento
che l’intervento interessa l’immobile sito in  (via, piazza, ecc.) __________________________________________ n.   _____
scala  ______ piano _____ interno _____ C.A.P. |__|__|__|__|__| censito al catasto      fabbricati    terreni 
foglio n. ______ map. _____ (se presenti) sub. ____ sez. ____ sez. urb. ______
avente destinazione d’uso  ________________________________________ (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)	

g)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere 

che i lavori riguardano :

g.1		pannelli solari, fotovoltaici, a servizio degli edifici,  da realizzare al di fuori della zona A) di cui al decreto  del  Ministro per i lavori pubblici 2 aprile 1968, n. 1444	
(articolo 6, comma 1, lettera e-quater) del D.P.R. n. 380/2001)
g.2		aree ludiche senza fini di lucro e gli elementi di arredo delle aree pertinenziali degli edifici	
(articolo 6, comma 2, lettera e-quinques) del D.P.R. n. 380/2001)
(*) VEDASI NOTE SUCCESSIVE

(*) NOTA punto g.1) :  Si precisa che ai sensi dell’art. 45 del R.E.C. i pannelli solari e fotovoltaici dovranno rientrare nella linea della falda, essere aderenti alla stessa, essere costituiti da profilati di contorno dello stesso colore del manto di copertura e, eventuale serbatoio di accumulo dell’acqua, dovrà essere posizionato all’interno de fabbricato. 
(*)NOTA punto g.2) :  Si precisa che ai sensi dell’art. 15 del R.E.C.  l’Arredo da giardino sarà costituito da Struttura lignea prefabbricata, priva di struttura muraria, posata su terreno naturale, della superficie lorda di pavimento inferiore o massimo uguale a 8 mq, altezza media inferiore o massimo uguale a 2,35 ml, in ragione di un modulo per abitazione (per i fabbricati che sono composti da più di tre appartamenti verrà ammesso un numero massimo di 3 strutture).  

(*)NOTA punto g.2) :  Si precisa che ai sensi dell’art. 15 del R.E.C. i  pergolati e gazebo avranno la sola funzione di ombreggiamento, privi di copertura, con dimensioni max pari a 16 mq calcolata sulla proiezione della struttura portante, in ragione di un modulo per abitazione (per i fabbricati che sono composti da più di tre appartamenti verrà ammesso un numero massimo di 3 strutture).  
	
e che consistono in:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Data e luogo								il/i dichiarante/i

									____________________________

________________________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente comunicazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.
Titolare: SUAP/SUE di ______________

TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO ()
D. lgs. 9 aprile 2008, n. 81

CASI	ADEMPIMENTI	
N. imprese	Uomini/
Giorno (u/g)	Verifica
Documentazione	Invio Notifica Preliminare	Nomina
Coordinatore Progettazione	Nomina
Coordinatore
Esecuzione	Piano di Sicurezza e Fascicolo opera (a cura del Coordinatore)	
1	Meno di 200 u/g	SI	NO	NO	NO	NO	
1	Più di 200 u/g	SI	SI	NO	NO	NO	
2 o più
imprese	_____	SI	SI	SI	SI	SI	

Cognome e Nome _________________________________ in qualità di    committente / titolare   responsabile dei lavori  
Iscritto all’ordine/collegio (4)   __________________________	di (4)   _________________ al n. (4)      |__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare  ___________________________
(4) Da compilare solo nel caso in cui il presente allegato sia presentato dal responsabile dei lavori

Il titolare/responsabile dei lavori dichiara che l’intervento descritto nella comunicazione di inizio lavori, di cui il presente allegato costituisce parte integrante,

	non ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008

	ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto:

relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

  dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

	  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

	  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto

  allega alla presente comunicazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno 

  indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno, già trasmessa in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| con prot./cod. _________ 

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente comunicazione è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva

										___________________________
										Firma

Soggetti coinvolti	

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)	

Cognome e Nome   ____________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) __________________________________________
con codice fiscale / p. IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(1)	Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società

FIRMA _____________________

2. IMPRESE ESECUTRICI 
 (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese – sezione ripetibile)	

Ragione sociale  _____________________________________________________________________
codice fiscale / p. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ prov. |__|__| n.   |__|__|__|__|__|__|__| con sede in  _______________
prov. |__|__| stato _____________________________ indirizzo ___________________________________   n.  _________    
C.A.P.          |__|__|__|__|__| il cui legale rappresentante è _______________________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _______________________ prov. |__|__|
stato  _____________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| Telefono ____________________
fax.    __________________ cell.  _____________________ posta elettronica  __________________________________________		

FIRMA E TIMBRO   _____________________

ALLEGARE COPIA DI DOCUMENTO D’IDENTITA’ DI TUTTI I SOGGETTI COINVOLTI.